ЗАЯВКА
на участие в конкурсе на предоставление грантов в форме субсидий молодым ученым и специалистам в сфере научной и инновационной деятельности
 
Наименование научной и (или) научно-технической работы, работы по разработке и (или) внедрению инновационных продуктов, технологий (далее – научная работа) ________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

1. Тематика научной работы (отметить нужное направление):
Таблица 1

Энергетика		
Водоснабжение и водоотведение		
Жилищное и коммунальное хозяйство		
Транспорт		
Охрана окружающей среды и природных ресурсов		
Благоустройство и озеленение		
Строительство и архитектура		
Социальная поддержка населения 		
Связь и информатизация		
Чрезвычайные ситуации и обеспечение пожарной безопасности		
Образование		

2. Общая информация о заявителе
Таблица 2

1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
2	Дата рождения		
3	Место учебы		
4	Ученая степень, год присуждения степени		
5	Ученое звание, год присуждения звания		
6	Место работы		
7	Вид деятельности организации, в которой работает заявитель; должность, занимаемая заявителем, основные должностные обязанности в сфере науки и внедрения инноваций, исполняемые заявителем <*>		
7	Контактные данные: почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты		
Примечания:
	<*> - заполняется в случае, если заявитель является работником организации, осуществляющей деятельность по виду деятельности «Научные исследования и разработки».	

3. Информация о научной работе

3.1. Изложение сущности, степени новизны и преимуществ предлагаемых результатов научной работы: 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3.2. Обоснование целесообразности и актуальности научной работы для развития отраслей городского хозяйства города Новосибирска:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3.3. Степень готовности научной работы для внедрения. Наличие объекта интеллектуальной собственности:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3.4. Экономическая и (или) социальная эффективность от внедрения результатов научной работы:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

4. Информация о произведенных и (или) планируемых затратах
Таблица 3

№ п/п	Вид затрат	Сумма 
затрат, рублей	Период 
осуществления затрат 
(месяц, год)	

1	2	3	4	
1	Затраты, связанные с приобретением специального оборудования (в том числе электронно-вычислительной техники), расходных материалов, комплектующих, необходимых для проведения научных работ			
2	Затраты, связанные с оплатой работ и услуг производственного характера, выполняемых сторонними организациями, индивидуальными предпринимателями (изготовление деталей, макетов)			
3	Затраты, связанные с оплатой научных и (или) научно-технических работ соисполнителями – сторонними организациями, индивидуальными предпринимателями по договорам гражданско-правового характера			
4	Затраты, связанные с приобретением готового или разработкой специального программного обеспечения, необходимого для проведения научных работ			
5	Затраты, связанные с участием получателя гранта в выездных мероприятиях по теме научной работы (экспедиции, конференции, выставки и другие мероприятия)			
6	Затраты, связанные с оплатой публикаций по теме научной работы			
7	Затраты, связанные с оплатой расходов на регистрацию интеллектуальной собственности			
8	Общая сумма затрат (сумма по строкам 1- 8):			
9	Сумма налога на доходы физического лица от общей суммы затрат (13 % от суммы, указанной в строке 9)			
	Итого (общая сумма затрат с учетом налога на доходы физического лица):			

Заявитель подтверждает, что представленная на конкурс информация:
не нарушает авторские и иные права третьих лиц; 
не содержит сведений, составляющих государственную или иную охраняемую законом тайну в соответствии с законодательством Российской Федерации.

					
(фамилия, имя, отчество (при наличии))		(подпись)		(дата)