ДОВЕРЕННОСТЬ  №_____

г. Новосибирск	«____»_________ 2016 г.	

____________________________________________________________________________
(наименование организации)
_______________________________________________________________________ в лице 
____________________________________________________________________________,
действующего на основании ____________________________________________________,

настоящей доверенностью уполномочиваю гражданина(ку) Российской Федерации,
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
_____. _____. ________ года рождения, паспорт серия __________ № ____________________
выдан __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
подавать в департамент промышленности, инноваций и предпринимательства мэрии города Новосибирска заявку на участие ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество соискателя премии)
_______________________________________________________________________________
в конкурсе на соискание премии мэрии города Новосибирска в сфере науки и инноваций для молодых ученых и специалистов (далее – конкурс), а также иные документы, необходимые для участия в конкурсе, расписываться за меня и совершать иные действия, связанные с участием в конкурсе в 2016 году.

Доверенность выдана сроком до _______________________.

Доверитель: ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество руководителя полностью, подпись, дата, печать (при наличии))