ЗАЯВКА
на участие в конкурсе на соискание премий мэрии города Новосибирска в сфере науки и инноваций для молодых ученых и специалистов в номинации 
«Лучший молодой инноватор»

______________________________________________________________________
(сокращенное название организации, в которой учится или работает соискатель премии)
ходатайствует о присуждении ____________________________________________
                                                          (фамилия, имя,
______________________________________________________________________
отчество (при наличии) соискателя премии)
премии мэрии города Новосибирска в сфере науки и инноваций для молодых ученых и специалистов в номинации «Лучший молодой инноватор» за разработку и (или) внедрение в 20____ году инновационной продукции и (или) технологий, обеспечивающих инновационное развитие экономики и (или) социальной сферы: ______________________________________________________________________
(наименование инновационной продукции 
______________________________________________________________________
и (или) технологий)
______________________________________________________________________

1. Общая информация

Таблица 1

1	Информация о соискателе	
1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии) соискателя		
1.2	Дата рождения 		
1.3	Ученая степень, год присуждения степени (при наличии)		
1.4	Ученое звание, год присуждения звания (при наличии)		
1.5	Должность соискателя, занимаемая в организации		
1.6	Основные должностные обязанности в сфере науки и внедрения инноваций, исполняемые соискателем		
1.7	Контактные данные: почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты соискателя		
2	Информация об организации		
2.1	Полное название организации		
2.2	Зарегистрированные виды деятельности (основной и дополнительные) организации в соответствии с Общероссийского классификатора видов экономической деятельности (ОКВЭД 2) ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2)		
2.3	Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации		
2.4	Контактные данные: юридический адрес, почтовый адрес, телефон организации		
3	Дополнительная информация		
3.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии), ученая, степень, ученое звание, занимаемая должность научного руководителя соискателя (при наличии)		
3.2	Фамилия, имя, отчество (при наличии), контактные данные: почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты лица, ответственного за оформление заявки от организации		

2. Информация об инновационной продукции или технологии

2.1. Сфера применения инновационной продукции или технологии (выбрать нужное):
Таблица 2

1	Приборостроение и наукоемкое оборудование		
2	Информационные и телекоммуникационные технологии		
3	Новые материалы и нанотехнологии		
4	Биомедицина и биотехнологии		
5	Энергетика и энергосбережение		
6	Транспорт		
7	Прочее (указать сферу применения)		

2.2. Изложение сущности, преимуществ инновационной продукции или технологии (объем текста не должен превышать одну страницу формата А4, шрифт Times New Roman размера 12 пт или 14 пт):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2.3. Степень готовности инновационной продукции или технологии для внедрения:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2.4. Наличие объекта интеллектуальной собственности:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2.5. Экономическая и (или) социальная эффективность от внедрения инновационной продукции или технологии (объем текста не должен превышать 0,5 страницы формата А4, шрифт Times New Roman размера 12 пт или 14 пт):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2.6. Перечень наград (премии, медали, дипломы, благодарственные письма и другие награды), полученных соискателем в течение двух предыдущих лет и прошедшем периоде текущего года по теме научного исследования, а также достижение иных значимых результатов:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Организация – заявитель подтверждает, что:
представленная на конкурс информация не нарушает авторские и иные права третьих лиц;
не содержит сведений, составляющих государственную или иную охраняемую законом тайну в соответствии с законодательством Российской Федерации.

					
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя организации)		(подпись)		(дата)	

СОГЛАСОВАНО

(фамилия, имя, отчество (при наличии) 
соискателя)		(подпись)		(дата)