ЗАЯВКА
на участие в конкурсе на соискание премий мэрии города Новосибирска в сфере науки и инноваций для молодых ученых и специалистов в номинации 
«Лучший молодой исследователь в организациях науки»
 
______________________________________________________________________
(сокращенное название организации, в которой учится или работает соискатель премии)
ходатайствует о присуждении ____________________________________________
                                                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)
______________________________________________________________________
соискателя премии)
премии мэрии города Новосибирска в сфере науки и инноваций для молодых ученых и специалистов в номинации «Лучший молодой исследователь в организациях науки» за достижение в 20____ году значительных результатов в научном исследовании по теме: ___________________________________________
                                                          (тема научного исследования)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

1. Общая информация
Таблица 1

1	Информация о соискателе	
1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
1.2	Дата рождения		
1.3	Ученая степень, год присуждения степени (при наличии)		
1.4	Ученое звание, год присуждения звания (при наличии)		
1.5	Должность соискателя в организации, подавшей заявку, в которой учится или работает соискатель (далее – организация)		
1.6	Контактные данные: почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты соискателя		
2	Информация об организации	
2.1	Полное название организации		
2.2	Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации		
2.3	Контактные данные: юридический адрес, почтовый адрес, телефон организации		
3	Дополнительная информация	
3.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии), ученая, степень, ученое звание, занимаемая должность научного руководителя соискателя (при наличии)		
3.2	Фамилия, имя, отчество (при наличии), контактные данные: почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты лица, ответственного за оформление заявки от организации (при наличии такого лица)		

2. Информация о научной работе

2.1. Направление исследования (выбрать одно или несколько направлений):
Таблица 2

1	Физико-математические науки		
2	Информационные и телекоммуникационные технологии		
3	Технические науки		
4	Химия и материаловедение		
5	Науки о земле, экология, рациональное природопользование		
6	Биологические науки		
7	Медицина и здравоохранение		
8	Сельскохозяйственные науки		
9	Экономические и гуманитарные науки		
10	Исследования, результаты которых могут быть применены для нужд городского хозяйства		

2.2. Изложение сущности, преимуществ достигнутых научных результатов (объем текста не должен превышать двух страниц формата А4, шрифт Times New Roman размера 12 пт или 14 пт):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2.3. Личный вклад автора в достижение полученного научного результата (объем текста не должен превышать 0,5 страницы формата А4, шрифт Times New Roman размера 12 пт или 14 пт):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2.4. Информация о возможных сферах применения достигнутых научных результатов (объем текста не должен превышать 0,5 страницы формата А4, шрифт Times New Roman размера 12 пт или 14 пт):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2.5. Апробация достигнутых научных результатов в течение двух предыдущих лет и прошедшем периоде текущего года:
2.5.1. Перечень наиболее значимых публикаций (не более пяти) с указанием даты публикации и наименования издания, включается ли издание в одну из систем цитирования (библиографических баз): «Российский индекс научного цитирования», Web of Science, Scopus.
2.5.2. Перечень наиболее значимых конференций (симпозиумов, конгрессов), в которых соискателем принято участие с выступлением по теме научного исследования (не более пяти), с указанием даты участия, страны, города.
2.6. Перечень полученных соискателем по теме научного исследования грантов, заключенных хозяйственных договоров и их суммы в течение двух предыдущих лет и прошедшем периоде текущего года (указать степень участия соискателя – лично или в составе научного коллектива).
2.7. Перечень наград (премии, медали, дипломы, благодарственные письма, другие награды), полученных соискателем в течение двух предыдущих лет и прошедшем периоде текущего года по теме научного исследования.
2.8. Иные результаты (патенты, свидетельства и другие).

Организация – заявитель подтверждает, что:
представленная на конкурс информация не нарушает авторские и иные права третьих лиц;
не содержит сведений, составляющих государственную или иную охраняемую законом тайну в соответствии с законодательством Российской Федерации.

					
(фамилия, имя, отчество (при наличии) 
руководителя организации)		(подпись)		(дата)	

СОГЛАСОВАНО

(фамилия, имя, отчество (при наличии) 
соискателя)		(подпись)		(дата)